----- ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH -----







pieczęć nagłówkowa zakładu pracy


..............................................................................
miejscowość i data

Zaświadcza się, że Pan(i).....................................................................................................................................................................
zamieszkały(a) ........................ .............................................................................................................................................................
                                 kod                                                                       adres
urodzony(a) ............................................ dow. os. ........................... pracuje na stanowisku ............................................................
                            data, miejsce                                 seria, numer
od dnia .............................na podstawie umowy o prace na czas...............................  Wynagrodzenie miesięczne netto ................
słownie ............................................................................................................... Nr telefonu do zakładu pracy ...................................
Nr NKP, pod którym zarejestrowana jest firma w ZUS......................................................................
Wynagrodzenie powyższe:
- nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów*/
- jest obciążone kwotą zł ....................................................................
Wyżej wymieniony(a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia ani w okresie próbnym.

Zakład nie znajduje się w okresie likwidacji. Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia. W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego.
____________
* niepotrzebne skreślić








pieczęć imienna i podpis

 --------------------------------------------------